Załącznik nr 1 
do wewnętrznej procedury 
dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa 
i podejmowania działań następczych 
(ochrony sygnalistów)

Gliwice, dnia ………………… r.

ZGŁOSZENIE NARUSZENIA

Niniejszym składam zgłoszenie naruszenie prawa i podaję następujące znane mi informacje:

•	data i miejsce zaistnienia naruszenia prawa lub pozyskania informacji o naruszeniu prawa ……………………………………………………………………………………………………………………………….

•	opis naruszenia prawa ……………………………………………………………………………………………………………………………….

•	przepis prawa bądź dokumentu, regulaminu itp., który został naruszony
……………………………………………………………………………………………………………………………….

•	komórka organizacyjna/osoba, której dotyczy Zgłoszenie Naruszenia Prawa
……………………………………………………………………………………………………………………………….

•	czy naruszenie prawa miało już miejsce, czy też istnieje podejrzenia naruszenia prawa
……………………………………………………………………………………………………………………………….

•	w jaki sposób zgłaszający pozyskał informacje o danym naruszeniu prawa
……………………………………………………………………………………………………………………………….

•	ewentualni świadkowie naruszenia prawa i osoby mające związek ze sprawą
……………………………………………………………………………………………………………………………….

•	dowody i informacje, jakimi dysponuje zgłaszający, które mogą okazać się pomocne w procesie rozpatrywania zgłoszenia
……………………………………………………………………………………………………………………………….

•	inne istotne informacje:
……………………………………………………………………………………………………………………………….

Potwierdzenie wpływu zgłoszenia oraz Informację zwrotną w sprawie jego rozpatrzenia proszę przesłać:

•	pisemnie na adres: ……………………………………………………………………………….

•	pocztą elektroniczną (email) na adres: ……………………………………………………*

* wypełnić wyłącznie wybraną formę kontaktu, a pozostałe skreślić 

………………………………….
    	    podpis

HUTA ŁABĘDY S.A. poucza zgłaszającego, że:
•	zgłoszenie może być dokonane w dowolnej formie przewidzianej w Zarządzeniu DN NR 28/2024/01-4 z dnia 01.10.2024 r. w sprawie przyjęcia wewnętrznej procedury dokonywania zgłoszeń naruszeń prawa i podejmowania działań następczych (ochrony sygnalistów);
•	niniejszy formularz zgłoszenia można pobrać w formacie PDF lub RTF na stronie internetowej HUTY ŁABĘDY S.A. www.hutalab.com.pl 
•	niniejsze zgłoszenie nie wymaga podpisu ani podania danych osobowych lub danych kontaktowych;
•	w przypadku braku podania danych osobowych lub danych kontaktowych przekazanie potwierdzenia wpływu zgłoszenia oraz udzielenie Informacji zwrotnej może okazać się niemożliwe;
•	we wszelkich sprawach związanych z rozpatrzeniem zgłoszenia można kontaktować się z Koordynatorem ds. Compliance pod numerem tel. 32 234 73 06, pocztą elektroniczną sygnalista@hutalab.com.pl lub tradycyjną formą pisemną na adres HUTA ŁABĘDY S.A. Dział Compliance ul. Anny Jagiellonki 45, 44-109 Gliwice.
•	naruszenia prawa mogą być również zgłaszane bezpośrednio Rzecznikowi Praw Obywatelskich, Organom publicznym i organom Unii Europejskiej, a szczegółowe informacje w tym zakresie zawiera Zarządzenie wskazane w tirecie pierwszym niniejszego pouczenia;
•	HUTA ŁABĘDY S.A. przetwarza dane osobowe zgłaszającego w celu jego rozpatrzenia; szczegółowe informacje dotyczące zasad przetwarzania danych osobowych zgłaszającego zamieszczono na stronie internetowej HUTY ŁABĘDY S.A. pod adresem: https://www.hutalab.com.pl/pl/rodo